ヒューマンエラーとは？その実例や防止方法について解説する

01ヒューマンエラーとは

ヒューマンエラーとは、「人間が起こす（起因する）誤り（ミス）」と訳すことができます。つまり、人為的なミスを指すと理解しましょう。達成する目的や目標に向かって業務を行っている際に人的要因によりミスを侵してしまった際に利用する単語で、意図していない結果に至ってしまった場合などにも利用されます。業務は、何かしらの結果を求めて実施します。その結果とは異なる結果を導き出してしまった場合に利用する用語で、できるだけ発生させない方が良いとされています。ヒューマンエラーには、大きく2つに分類され、「オミッションエラー」と「コミッションエラー」です。

オミッションエラー

オミッションエラーとは、「するべきことをしなかったために起きたエラー（ミス）」を指します。「うっかり忘れてしまった」という場合も、こちらのパターンになります。本来であれば、行っていたチェックを怠りミスを発生させてしまった場合などが該当します。業務プロセスにおいては、ミスを発生させないためのチェックポイントを随所に配置した手順を構築しています。この手順を割愛してしまった場合や、忘れてしまった場合にはミスが起きる可能性が高く、慣れや業務への理解不足が要因として考えられます。

コミッションエラー

コミッションエラーとは、「行為が誤って実施されたために起きたエラー（ミス）」を指します。実行の過程に誤りがあることから「実行エラー」とも呼ばれます。手順そのものに誤りがあった場合、手順の順番を誤ってしまった場合など、何かしらの意図があり行った結果、ミスが起きた場合のことをいいます。コミッションエラーが起きないためには、手順を明確に指示することやマニュアルの整備、ミスが起きた際に確認や戻りができる仕組み作りが必要です。

ヒューマンエラーに含まれないもの

ヒューマンエラーとは人為的なミスのことを指しますが、エラーが発生したからといって全てがヒューマンエラーになるとは限りません。 ヒューマンエラーに含まれないのは、定められたマニュアルの手順通りに業務を行ったにも関わらず、エラーが発生してしまった、というようなケースです。手順に問題がなかったものの、たまたま機器やツールにエラーが発生していたなど、想定外の問題が起こっていたことも考えられます。そのため、全てのヒューマンエラーと決めつけるのではなく、原因の追求を行うべきと言えます。

02ヒューマンエラーの主な事例

ヒューマンエラーは、日常のビジネスにおいて至る所に潜んでいるエラー（ミス）です。では、具体的なヒューマンエラーとはどんな内容なのでしょうか。次に、ヒューマンエラーの事例について解説していきます。日常で起きやすい事例ですので、自社の業務と比較して理解していきましょう。

情報漏洩

情報漏えいは、企業に損失を与える可能性のある重大なミスになる可能性を秘めています。「見積を誤った先に送ってしまった」「システムのパスワードが漏れてしまった」などのように、人的なミスによる漏えいだけではなくシステム面のチェックの甘さ、セキュイティ面での問題による情報漏えいが起きる可能性があります。「作業ミス」「管理ミス」「対策漏れ」などが原因となり起こる事例です。情報漏洩は、「企業のリスク管理の甘さを社会に露呈する」「企業の信頼を失墜させる」などのリスクを持ち、企業の存続に大きな影響を与えると理解しておきましょう。

誤発注、誤出荷

誤発注や誤出荷などは、不良在庫を抱えてしまうなどのトラブルを発生させます。「仕入の際に数量の単位を間違えてしまった」「出荷日を間違えて、納品が遅れた」など、不良在庫を抱えたり、顧客の業務に影響を与えてしまう可能性があります。特に誤出荷などにより顧客の業務をとめてしまう可能性がある場合には、損害賠償などの問題にもつながるため注意が必要です。こうしたことを起こさないためには、最終の手配の段階で、複数の目で確認するなど、思い込みを無くし確認ができる対策を講じていきましょう。

業務中のケガ

作業中のケガは、大きな事故になる可能性を含んでいます。「高い所から荷物を降ろす際に、誤って落としてしまった」「階段から転倒し、下の人を巻き込んでしまった」などのように、注意していれば避けられた事故が起きてしまう場合です。単純な行為ほど、こうした事故を起こしやすくなり、注意していればと後悔しても始まりません。簡単にしすぎた単純作業や反復作業で起きやすいため、定期的な休憩を入れることや、意識を変える工夫を行いミスを無くすことが必要です。

03ヒューマンエラーの主な9つの原因とは

ヒューマンエラーが起きる原因とはどんな原因があるのでしょうか。ここではヒューマンエラーの主な9つの原因について解説していきます。どのような職場でも起きやすい10つの原因を理解し、対策を講じる検討を行っていきましょう。

疲労

疲労が蓄積すると、様々な能力が低下することが知られています。注意が散漫になったり、集中できない、体が動かないことでミスにつながっていきます。業務を行っていれば疲労が生じることは当たり前ですが、過度な疲労に結びつかない対策が必要です。適度な休憩、長時間労働の緩和などがその対策になります。従業員の体調に気を配り、いつもと違う場合には特に注意し、早めに休ませるなどの対策を講じていきましょう。

不注意

ヒューマンエラーの代表的なミスが不注意を原因としています。単純作業や繰り返し作業により、注意が散漫となったり思い込みによるミスが起きてしまいます。作業に集中し過ぎてしまうと、周囲への注意力は低下してしまいます。こうしたことが起きないように、周囲と声をかけあう、定期的な休憩を取るなどの対策を講じていきましょう。

単調作業による意識低下

単純作業が長時間となれば、惰性で仕事をしてしまいがちです。同じ作業を繰り返していると周りへの注意や意識が低下することが分かっています。意識低下は、何かが起きた際に、瞬時の判断が難しくなるとされています。こうしたことが起きないようにするためには、定期的な休憩や、時間により作業内容を変えるなどの対策を講じると有効です。

連絡不足

連携不足、連絡不足によるミスもヒューマンエラーの一つになります。これは、コミュニケーションエラーともよばれ、大きな職場であれば膨大な処理をし直すなど大きな影響を与えることにもなりかねません。正しい情報が関係者に通達される仕組みを構築する。定期的な業務報告により認識齟齬が生まれていないかを確認する仕組みを構築することが有効です。

危機軽視

危機軽視は業務・作業に慣れ始めた新人や何十年も作業に従事したベテランでも危険を軽視する傾向があります。最初は細心の注意を払いながら作業をしていたものの、「このくらいは大丈夫」などと危険を軽視し始めます。現場の責任者やマネジメント層がメンバーと小まめにコミュニケーションを取り、ルールやマニュアルに則った作業をするように声掛けする必要があります。

省略行動

省略行動とは「こうした方が早いだろう」という考えから、正規の手順を踏まないで作業をしてしまい、エラーにつながるケースです。時間内に仕事を終わらせたり、作業時間を短縮しようという考え方は悪いことではありませんが、手抜きや、やるべき手順を飛ばしてしまい、事故につながると元も子もありません。その手順の必要性は経験を積むほど理解が深まるはずですが、経験を積んだベテランほど油断が生じます。

パニック

想定外の場面や事態が生じた際に、普段通りの正常な判断ができなくなることです。例えば、先輩や上司に注意をされたことで作業に焦ってパニックになってしまうなどで、パニックになってしまうなどが挙げられます。想定外のことが起きてもパニックにならないようなメンタルトレーニングや起こりやすいエラーに対して、手順や注意喚起を現場で明示していくなどが必要です。

未経験や不慣れ

新人にもっとも多いヒューマンエラーです。作業に関しての知識が足りなかったり、経験が乏しいために起きます。未経験や不慣れは原因をはっきりと突き止めやすいので、しっかりと新人教育をする必要があります。どこがわからないのか？をヒアリングし、反復することで習得できるような環境作りが大切です。

集団欠陥

集団欠陥とは、いわゆる現場の雰囲気です。本来は正確性を重視して作業するはずが、納期を優先してしまい、結果的にヒューマンエラーが起きてしまうのです。また、そのような雰囲気が醸成されることで、正しい手順に則っていない作業に対しても注意もしづらくなります。集団欠陥は、業界全体の複雑な問題であり、個人ではなく業界全体で取り組まなくていけません。

04ヒューマンエラーの対策に必要な4つの観点とは

次に、ヒューマンエラーの対策に有効な4つの観点について解説します。対策を講じる際には、ご紹介する4つの観点を意識して対策を検討することが有効です。実際には人が起こすエラーなので、完璧に0になると断言できる施策を講じることは難しいとされています。しかし、できるだけ0に近づける施策を講じることは可能だと理解して対策を検討していきましょう。

検知

ヒューマンエラーを防ぐには、発生の検知を迅速に行い対応することが必要です。代表的な例がダブルチェックです。一人の人が作業をしセルフチェックを行った後に、他の人がチェックしミスを発見していく方法は、多くの場面で利用されます。見落としや間違いに気が付けば、修正をして正しい処理を行うことが可能です。こうしたダブルチェックは人だけではなく、システム的な観点でも実施されることが増えてきている点も特徴の一つです。

情報収集

ヒューマンエラーの対策に関しての他社事例や書籍などを利用した情報収集も有効です。現在では、ヒューマンエラーの対策に関するセミナーも多く、オンラインでの受講も可能となっています。こうした場面を利用し、自社に応用して活用していくこともヒューマンエラーの対策としては有効であると理解し、積極的に情報収集を行っていきましょう。

分析

ヒューマンエラーが発生した時には、その原因やどのような事故につながったかを分析する必要があります。根本的な原因が判明しない場合に講じた対策は、抜本的な解決策にはならない場合が多くなります。再発を防止するためには、その原因を分析し、類似したミスが起きないような対策につなげる必要があります。

対策

原因の分析後には、対策の立案を実施します。再度、同じような事象がおきないためには、どのような対応が必要であるのか、今回の対応をどうするのかを決めていきます。対策の立案については、時には長期的な対応が必要な場合もあります。そうした場合には、まずできることについても対策を講じ、順番に対応を行っていきましょう。

05ヒューマンエラーの防止に有効な方法とは

次に、ヒューマンエラーの防止に有効な方法について解説していきます。前項でご紹介した4つの観点を意識し対策を講じていく際の参考にしていきましょう。防止対策は、単体で行うよりも複数を組み合わせて行う方がより効果的です。その点も踏まえ、自社における対策の優先順位を決め実施していきます。

人的作業の排除、効率化

ヒューマンエラーは人が要因となり起きるミスです。そのため、出来るだけ人が処理を行うプロセスを排除していくことも方法の1つです。システム化を行うことで、単純作業がなくなれば、その分、処理スピードも向上する場合があります。このように人手での処理を効率よく、かつ精度があがる仕組み作りを行いましょう。

フールプルーフ

フールプルーフとは機器などについての考え方の一つです。利用者が操作や取り扱い方を誤ってもミスが起きない、あるいは誤った操作ができない仕組みを構築することを意味しています。例えば、入力項目に数字以外が入力されれエラーとなる、管理者の承認がなければデータを送信できないなどの仕組みとして利用されます。このように、そもそもの環境においてミスを起こしにくい環境作りを行うことも対策として有効です。

リテラシーの向上

ヒューマンエラーのリスクや課題についての勉強会などを通じ、従業員の意識改革を行うことも有効な対策です。リテラシーの向上が図られると個々人の意識や注意力が高まるだけではなく、関係者での声掛けなども自然に発生してきます。こうした関係性により、ヒューマンエラーを起こしにくい職場環境を構築していきます。

業務環境の改善

次に業務環境の改善です。オフィスのレイアウトや残業時間の抑制など、物理的な改善に加え従業員の心身の健康管理の強化などを示します。働きやすい、作業のしやすい環境であれば、手元の作業においてのミスを軽減する期待が持てます。従業員の心身が健全であれば、疲労などを要因とするミスを軽減するなど相乗効果をもたらす結果を期待できます。

06ヒューマンエラー対策を考えるときのポイント

ヒューマンエラーの対策方法について解説しましたが、実際に考える際にはどのようなポイントを抑えておくべきなのでしょうか。ここでは、主なポイントを2つ解説します。

過去の事例を活用する

過去に起きたヒューマンエラーをリスト化し、そこから必要な対策を検討していきましょう。小さなエラーも含めて、できるだけ全て把握し、対策が打たれているのかどうかも併せて調査します。また、リスト化することによって、エラーによる影響度も把握できるため、優先度をつけて対応することも可能になります。

エラーが起こる業務自体の撤廃をまず検討する

業務の自動化などをヒューマンエラーを無くす方法の一つとしてお話しましたが、そもそも該当業務が本当に必要なのかどうかを先に考える必要があります。極端と思われるかもしれませんが、業務自体がなくなればヒューマンエラーも発生しなくなります。必要性がないものの、昔からやっている業務フローなどはこういったケースに当てはまるので、撤廃ができないかを検討してみましょう。

07まとめ

本記事では、ヒューマンエラーをテーマにその原因や対策について解説しています。ヒューマンエラーを完全に無くす環境構築は難しいとされていますが、できるだけ0に近づける対策を講じることは可能です。ちょっとしたことが原因で、大きなトラブルになりかねないヒューマンエラーについて、再度、対策を講じていきましょう。